廠房火災造成兩名消防員亡,業(yè)主、設計、施工、審圖、驗收專家等人員紛紛被追責!
贛州經(jīng)開區(qū)江西中南環(huán)保設備有限公司“8·5”一般火災事故調(diào)查報告
事故原因分析 (一)火災原因認定。根據(jù)現(xiàn)場勘驗、現(xiàn)場試驗、火災現(xiàn)場提取的證物檢測檢驗結果并結合證人證言、視頻分析等,排除了自燃、遺留火種、電氣故障、生產(chǎn)過程引發(fā)火災的因素。 綜合認定火災原因為:中南環(huán)保公司租賃的2#車間(廠房G—D軸)鋼結構加高改造過程中,氣割作業(yè)人員在起火點上方區(qū)域無證違法熱力切割作業(yè),噴濺掉落的高溫金屬熔渣引燃作業(yè)面下方緊鄰的1#車間(廠房G—K軸)擺放的PPR槽料罐等可燃物引發(fā)火災。 現(xiàn)場勘驗及實驗 (二)墻體倒塌原因分析。通過對倒塌墻體現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定及專家論證,綜合認定造成廠房外圍護墻整體倒塌的因素主要有內(nèi)因和誘因兩個方面。 1.廠房外圍護墻的工程質(zhì)量存在先天缺陷,存在嚴重安全隱患。 主要表現(xiàn)在:一是外圍護墻體構造柱、圈梁、女兒墻均未與主體鋼架進行有效連接;二是外圍護墻高厚比、構造柱典型柱距不符合規(guī)范要求;三是外圍護墻基礎梁混凝土抗壓強度、構造柱和窗過梁的鋼筋搭接錨固不符合規(guī)范要求。從而導致外圍護墻自身平面外穩(wěn)定承載能力遠低于所受重力荷載,無法保持穩(wěn)定,是造成墻體整體傾覆倒塌的內(nèi)在因素。 2.廠房主體鋼結構無防火保護措施,未能延緩鋼結構升溫過程。經(jīng)檢測鑒定,廠房主體鋼結構表面無防火保護涂層,不符合設計要求,導致火災狀態(tài)下,鋼架迅速受熱膨脹對外圍護墻產(chǎn)生作用力,加上外圍護墻內(nèi)外側(cè)不均勻受熱產(chǎn)生的彎曲變形導致的墻體向外傾斜、鋼結構的超設計條件使用及技術改造等,是造成墻體整體傾覆倒塌的重要誘發(fā)因素。 廠房東北側(cè)護墻整體倒塌 (三)造成消防救援人員傷亡的原因。 1.建筑結構存在重大安全隱患。倒塌墻體存在穩(wěn)定性不足的隱患,砌體外圍護墻結構由于設計、施工不嚴格執(zhí)行國家相關規(guī)范而存在嚴重的結構安全隱患。同時,倒塌墻體在標高3.3米、9.8米處各設一道鋼筋混凝土圈梁,倒塌時巨大的重力勢能產(chǎn)生強大的破壞力,對消防救援人員及車輛造成嚴重損害。 2.整體傾覆倒塌時間短、危害大。磚混結構的廠房砌體外圍護墻在火災情況下發(fā)生倒塌的時間不到正常耐火設計要求的三分之一,事先難以預測。廠房東北側(cè)K-14鋼柱附近的砌體外圍護墻突然向外傾覆,在3秒鐘內(nèi)帶動相鄰各跨175米墻體瞬間發(fā)生整體傾覆倒塌,倒塌速度極快,消防救援人員來不及避險。 消防車受損嚴重 3.消防滅火戰(zhàn)斗作業(yè)面受限。起火廠房四面環(huán)形車道僅東北側(cè)車道便于消防車輛作業(yè)展開,車道寬約12m,距離起火區(qū)域最近,且此作業(yè)面設有五個進出門洞便于快捷內(nèi)攻。其他方向車道寬度較窄,到起火區(qū)域的距離數(shù)倍增加,且有三個未起火單位實體阻隔。所有車道上均停有多輛汽車,滅火作業(yè)的東北側(cè)車道上還有聚丙烯、鋼架、成品塑料桶等物品占道堆放,致使消防救援車輛戰(zhàn)斗展開受限,車輛停放位置距離廠房外圍護墻較近,無法預留足夠的安全距離。 消防滅火作業(yè)示意圖 事故有關企業(yè)暴露的主要問題 已被司法機關采取強制措施人員
1.凌某鋒,男,住友電梯公司法定代表人,安全生產(chǎn)主體責任不落實,對事故發(fā)生負有直接責任。因涉嫌重大責任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
2.黃某鐘,男,中南環(huán)保公司法定代表人,安全生產(chǎn)主體責任不落實,對事故發(fā)生負有直接責任。因涉嫌重大責任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
3.胡某啟,男,昌鼎工程公司法人代表,安全生產(chǎn)主體責任不落實,對事故發(fā)生負有直接責任。因涉嫌重大責任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
4.章某,男,昌鼎工程公司聘用的施工人員,事故發(fā)生前實施氣割作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任。因涉嫌重大責任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
5.李某平,男,昌鼎工程公司聘用的施工人員,事故發(fā)生前實施氣割作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任。因涉嫌重大責任事故罪,于2023年8月6日被刑事拘留。
建議移送司法機關處理人員
1.江西中南環(huán)保設備有限公司。未落實安全生產(chǎn)主體責任、日常安全管理混亂、安全意識淡薄,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第四十一條第二款、第四十三條、第八十一條。建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條予以行政處罰。
2.江西住友富士電梯有限公司。廠房加高改造施工前未按規(guī)定向自然資源部門辦理建設工程規(guī)劃許可證,違反《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第四十條第一款;未按規(guī)定向建設主管部門辦理建筑工程施工許可證,違反《中華人民共和國建筑法》第七條第一款;未落實安全生產(chǎn)主體責任、未依法及時消除事故隱患和違法違規(guī)動火作業(yè),違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第四十一條第二款、第四十三條、第四十九條③和《中華人民共和國消防法》第二十一條第一款。建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條予以行政處罰。
3.江西昌鼎建設工程有限公司。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條。建議由應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條予以行政處罰。由建設行政主管部門依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定》予以行政處罰。
4.贛州東鑫建筑工程有限公司。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第四十一條第二款,《中華人民共和國建筑法》第二十六條、第五十八條、第五十九條,《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十五條、第二十六條、第二十八條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
5.贛州正東工程建設監(jiān)理咨詢有限公司。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條,《中華人民共和國建筑法》第三十四條,《建設工程質(zhì)量管理條例》第三十五條、第三十六條、第三十七條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
6.江西省協(xié)建工程設計院有限公司。違反《中華人民共和國建筑法》第三十七條、第五十二條、第五十六條,《建設工程質(zhì)量管理條例》第三條,《建設工程勘察設計管理條例》第五條第二款。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
7.贛州新筑建設工程施工圖設計審查有限公司。違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查管理辦法》第十一條、第十三條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰,并酌情考慮在調(diào)查期間主動配合調(diào)查組調(diào)查的從輕情節(jié)。
8.劉某,男,中南環(huán)保公司股東、廠長,負責生產(chǎn)、銷售等業(yè)務。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條,建議由應急管理部門依法予以行政處罰。
9.曾某兵,男,中南環(huán)保公司副廠長,分管行政、生產(chǎn)排單、物流發(fā)貨。未履行安全生產(chǎn)管理職責,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條,建議由應急管理部門依法予以行政處罰。
10.劉某高,男,中南環(huán)保公司車間主任,負責車間產(chǎn)品生產(chǎn)。未履行安全生產(chǎn)管理職責,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條,建議由應急管理部門依法予以行政處罰。
11.林某鷹,男,江西省協(xié)建工程設計院有限公司常務副院長,負責行政、資料、后勤等工作,住友電梯公司廠房建設項目設計負責人。項目施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求,在施工設計圖上冒用執(zhí)業(yè)人員電子簽名,違反《中華人民共和國建筑法》第三十七條、第五十二條、第五十六條,《建設工程質(zhì)量管理條例》第三條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
12.李某,男,江西省協(xié)建工程設計院有限公司副院長,住友電梯公司廠房建設項目設計負責人。項目結構施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求,違反《中華人民共和國建筑法》第三十七條、第五十二條、第五十六條,《建設工程質(zhì)量管理條例》第三條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
13.宋某萍,女,江西省協(xié)建工程設計院有限公司一級注冊結構工程師,住友電梯公司廠房建設項目設計結構專業(yè)負責人。未發(fā)現(xiàn)項目結構施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求,違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十九條,《中華人民共和國建筑法》第三十七條、第五十二條、第五十六條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
14.汪某,男,江西省協(xié)建工程設計院有限公司一級注冊結構工程師,住友電梯公司廠房建設項目設計結構專業(yè)校對人。未發(fā)現(xiàn)項目結構施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求,違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十九條,《中華人民共和國建筑法》第三十七條、第五十二條、第五十六條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
15.鐘某武,男,中共黨員,江西省協(xié)建工程設計院有限公司建筑結構高級工程師,住友電梯公司廠房建設項目設計結構專業(yè)設計人員。出具的項目結構施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求,違反《中華人民共和國建筑法》第三十七條、第五十二條、第五十六條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
16.朱某,男,中共黨員,住友電梯公司廠房建設項目混凝土結構實際設計人。出具的項目結構施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求,違反《中華人民共和國建筑法》第三十七條、第五十二條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
17.吳某,男,贛州新筑建設工程施工圖設計審查有限公司法定代表人、總經(jīng)理,負責公司全面工作。作為住友電梯公司廠房項目設計圖審單位主要負責人,疏于管理,未按規(guī)定督促指導下屬履行施工圖審查職責,對施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求并出具合格意見書問題失管失察,違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查管理辦法》第十一條、第十三條。鑒于其向調(diào)查組主動承認錯誤,主動提供相關認錯及整改材料,建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰,并酌情考慮在調(diào)查期間主動配合調(diào)查組調(diào)查的從輕情節(jié)。
18.葉某,男,贛州新筑建設工程施工圖設計審查有限公司原副總經(jīng)理(已退休)。作為住友電梯公司廠房項目設計結構專業(yè)實際審查人,圖審把關不嚴,未發(fā)現(xiàn)施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求,并出具合格意見書,違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查管理辦法》第十一條、第十三條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
19.何某紅,女,贛州新筑建設工程施工圖設計審查有限公司原圖審專家。作為住友廠房項目設計結構專業(yè)審查人,未能發(fā)現(xiàn)施工圖設計不符合相關標準規(guī)范要求的問題,并出具合格意見書,違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查管理辦法》第十一條、第十三條。建議由建設行政主管部門依法予以行政處罰。
20.吳某明,男,贛州東鑫建筑工程有限公司法定代表人、贛州正東工程建設監(jiān)理咨詢有限公司實際控制人,負責公司全面工作。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條,建議由應急管理部門依法予以行政處罰。
21.吳某文,男,贛州正東工程建設監(jiān)理咨詢有限公司法定代表人,負責公司全面工作。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條,建議由應急管理部門依法予以行政處罰。
22.熊某華,男,住友電梯公司廠房加高改造項目施工現(xiàn)場班組長,施工人員勞務召集者。聘用不具備特種作業(yè)操作資格人員從事電氣焊動火作業(yè),未認真履行施工現(xiàn)場安全管理責任,導致事故發(fā)生。建議由應急管理部門依法予以行政處罰;由建設行政主管部門依據(jù)《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第三十條規(guī)定注銷其建筑焊工特種作業(yè)證。
23.馮某正,男,贛州市科正建設工程施工圖設計審查中心副總工程師。作為住友廠房建設工程消防驗收專家組成員,對住友廠房主體鋼架結構表面未實施任何防火保護措施而出具合格的專家意見。建議由建設行政主管部門依法予以處理。
24.張某平,男,中共黨員,江西五方建筑設計有限公司總設備師。作為住友廠房建設工程消防驗收專家組成員,對住友廠房主體鋼架結構表面未實施任何防火保護措施而出具合格的專家意見。建議由建設行政主管部門依法予以處理。
25.許某香,女,九三學社社員,贛州市建筑設計研究院綜合部主任。作為住友廠房建設工程消防驗收專家組成員,對住友廠房主體鋼架結構表面未實施任何防火保護措施而出具合格的專家意見。建議由建設行政主管部門依法予以處理。
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